受理機(jī)關(guān)名稱


 

申

 

 

請(qǐng)

 

 

人

 

 

信

 

 

息

公民

姓  名


工作單位


證件名稱


證件號(hào)碼


聯(lián)系電話


電子郵箱


接收答復(fù)材料地址


郵政編碼


法人/

其它組織

名    稱


統(tǒng)一社會(huì)信用代碼


法定代表人

或負(fù)責(zé)人


聯(lián)系人姓名


聯(lián)系人電話


聯(lián)系人     電子郵箱


接收答復(fù)材料地址


郵政編碼


申請(qǐng)人簽名或者蓋章


申請(qǐng)時(shí)間


所

 

需

 

信

 

息

 

情

 

況

所需信息的內(nèi)容描述

名稱


文號(hào)


其他特征性描述


獲取信息的方式（可多選）

□郵寄紙質(zhì)件

□電子郵件

□傳真

□自行領(lǐng)取/當(dāng)場(chǎng)閱讀、抄錄

□其他_______

（行政機(jī)關(guān)將根據(jù)申請(qǐng)人的要求及保存政府信息的實(shí)際情況，確定提供政府信息的具體形式）

說(shuō)明：申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，確保申請(qǐng)表內(nèi)容真實(shí)有效。

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